儿童青少年抑郁的原因

精神科医生和心理学家积累了大量和儿童期抑郁障碍有关的临床特征和病程知识，但是，相关的实证信息相对较少。

从现象学角度来看，至少有三个方面的相互作用与抑郁发作有关，即：

1、抑郁成因的触发因

2、风险或脆弱因素，以及

3、社会应对资源的减少或不足

抑郁成因的触发因素

许多针对成年人的研究记录了压力源（stressors）或触发因素（triggering agents）在抑郁症中的作用。

传统上关注的重点是，那些代表着真实/象征性个人丧失（losses）是抑郁成因的触发因素：如爱人的死亡、抛弃、拒绝、失望或对自尊的威胁。鲍尔比（Bowlby 1980）在多年前，以及布朗（Brown）和哈里斯（Harris）阐述了儿童与看护父母丧失与分离（loss separation）可能产生的负面后果，并获得了实证支持。

然而，客体丧失的体验既不是“导致”抑郁障碍的充分条件，也不是必要条件。尤其是较小年纪的抑郁和重大丧失之间的直接的因果关系证据不足。

例如，如前所述，不到40的青少年在父母去世后出现临床抑郁。纽卡斯尔儿童抑郁症项目的结果还记录了学龄前丧亲史并非抑郁青少年专属特征。

因此，与重要看护人分离或丧失看护人最好被视为可能在青少年时期引发抑郁障碍的广泛压力事件中的一个例子。

与抑郁发作相关的更常见的压力源包括同龄人的拒绝、父母离婚或家庭破裂以及儿童期社会背景的重大变化，例如地理迁移或转入到新的学校。然而，一般而言，触发因素或应激源与抑郁发作之间的适度关联表明两个结论：

（1）触发因素必须与“引起”抑郁的个体或个人特定的弱点相互作用；

（2）一些未能触发抑郁的应激事件可能仍然成为以后出现的临床疾病的风险因素。

风险或易感因素

毫无疑问，风险或易感因素与触发因素或压力因素相互作用，为抑郁症奠定基础。人们已经探索了很多危险的因素，以此作为儿童和青少年抑郁征或障碍的成因。

这些因素包括与父母的依恋质量，早期社会化的背景和性质，儿童的能力和认知水平或者处理信息的方式，自我、自尊或自我价值感的表现，家庭环境的质量，医疗疾病史或非情感性疾病。

我希望关注以下两个日益受到关注的相关风险因素，即：情感障碍的家族史，以及负面情绪或痛苦调节能力受损。

 家族史

近年来，研究人员开始探索儿童期抑郁症在家庭中的传递。这些初步得到了成人先证者研究结果的支持，这些结果表明情感障碍具有很强的家族性。这些疾病在父母、同胞和成年后代患者中患病率至少超过了人口基数的两倍，最近以人口为基础的数据表明重度抑郁症具有较高的遗传可能性。

目前，对临床转诊中的抑郁青少年家庭的精神障碍的模式进行了几项双盲对照研究。对照组包括非抑郁的精神病同龄人或正常儿童。在这些研究中，对大多数抑郁青少年，以及作为先证者的母亲进行了直接的评估，根据他们提供的信息，运用家族史方法来确定家族中的精神疾病模式。

总的来说，这些对照研究的结果表明，与正常对照组的家庭相比，临床转诊的抑郁青少年患抑郁症的风险更高，抑郁儿童在家族中的抑郁症发生率可能高于青少年，抑郁在母亲抑郁的青少年之中特别普遍。这些数据通常再次证实了年轻抑郁症患者的非盲家族史的研究结果。

抑郁儿童的一级亲属抑郁障碍的发病率在34到54之间，在抑郁青少年的家族中，报告的发病率为25。上述数据表明，与各种青少年对照组相比，家族性抑郁症的发病率增加了约两倍。抑郁儿童先证者母亲的终生抑郁症患病率（盲评）从56到73。与没有精神障碍的儿童相比，抑郁儿童家族性抑郁症患病风险的增加是最令人信服的。然而，根据最近的研究，抑郁的高聚集性更多的是抑郁儿童家族谱系的特征，而不是非抑郁精神障碍控制。

尽管有迹象表明，儿童时期的抑郁症是一种家族性疾病，但转移的机制和脆弱性的本质尚待阐明。抑郁可以通过各种社会心理过程直接或间接地在家庭中传播给孩子。例如，儿童可以通过模仿和差别强化学会抑郁行为，和抑郁母亲的某些互动也有助于抑郁的形成，同样，生活在抑郁成年人创造的孤立社会环境中，也会阻碍外部应对资源的获得。

针对抑郁父母后代的研究说明了抑郁风险通过心理社会传播的可能模式。例如，与情绪良好的父母相比，情绪低落的父母及其子女的行为往往表现为反应迟钝、多情而又随时发作，但更易怒、敌对和挑剔。

可能的结果会是，后代自身更倾向于自我批评，并且在正确调节自己的情绪方面表现出困难。消极自我观点和消极情绪唤醒的不良调节相结合可能会使这些孩子更难以适应抑郁症的触发因素或事件。

抑郁性疾病的家族风险也可以通过基因介导。有一些共识认为，只要遗传因素可以解释抑郁性疾病的家族传播性，相关疾病最有可能通过一个非常早发性疾病病例在已鉴定的谱系中被发现。尽管尚未完全阐明情感性疾病的传播模式，但责任或阈值模型（包括附加遗传效应）被视为解决这一问题的最佳概念方法。事实上，通过统计遗传学分析，Todd和Associates（1993）得出结论，他们关于抑郁性疾病儿童的家庭数据确实符合多因素多基因传播模型。

基因研究的重点越来越倾向于确定情感性疾病的分子起源。

然而，通过抑郁儿童先证者鉴定的谱系尚未成为系统分子遗传学研究的目标，这可能是由于成年人情感性疾病之发现的模糊结果。无论如何，寻找影响产前和产后中枢神经系统功能发育的基因，包括大脑半球偏侧化和神经递质（尤其是5-羟色胺/血清素和多巴胺）系统途径，可能会让位于儿童期抑郁症传导的重要信息。遗传因子的鉴定仍需明确其表观形成机制，以及环境因子在预防或促进表型表达中的作用。

消极情绪或痛苦失调

情绪调节（emotion regulation）在情感障碍中的作用一直吸引着越来越多的关注。情绪调节被定义为一种过程，通过这种过程，情绪唤醒被重新定向、控制或修改以实现适应性功能，并在消极、积极和中性情绪之间保持一定的平衡。

正如Thompson（1994）所指出的，人类在“强度，持续性、调节性.....和情绪反应的恢复”中表现出显著的变化。

事实上，在日常生活中，人们可以很容易地观察到青少年处理负面情绪状态的方式存在显著的个体差异。

例如，如果一个最喜欢的玩具被拿走，一个孩子可能会开始哭，变得不可侵犯；另一个孩子可能只哭一会儿，但随后会寻找替代玩物或寻找成人以获得舒适感。在临床环境中，仔细研究病史通常会发现，抑郁障碍的早期表现包括感到悲伤、痛苦或易怒，然后变得更加频繁、持久或强烈。

从定义上讲，持续而显著的悲伤和沮丧表明个人无法控制或改变最初的烦躁不安。相应地，也可能出现抑郁综合征的其他症状和体征。

因此，（出现在抑郁综合征之前的）负性情绪调节中的功能障碍可能是易患抑郁症的个体的特征。尽管需要对这一假设进行检验，但仍有数据支持抑郁症患者负性情绪失调的显著性。

例如，感到抑郁的儿童也往往具有攻击性和敌意，特别是在人际交往中，他们消极情感更严重，包括愤怒和悲伤，似乎也比好斗的孩子更具有抑郁的特征。根据对10至15岁学生的日常状态和时间使用模式的调查，最初有抑郁症状的学生随后报告了比非抑郁的同龄人更多的日常不快乐，愤怒和易怒感更强烈，情绪变化更大。

更好地理解导致青少年难以适应负性情绪调节的因素对于描述抑郁障碍的危险因素应该是非常宝贵的。这些困难可能涉及或源自与情绪自我调节有关的各种领域，包括生物学、社会、行为和认知机制。

更具体地说，情绪自我调节（emotion self-regulation）涉及先天的神经调节和生物过程、社会行为交互过程、获得发展或学习的行为和认知策略以及外部应对资源。此外，在整个发展过程中，特定情绪调节域的相对重要性似乎在整个开发过程中有所不同。

例如，婴幼儿的情绪调节主要基于两种机制：先天的生物学过程，如大脑半球激活的侧向化或唤醒性，以及父母照顾的互动方式。对人类母子互动和各种动物（包括灵长类动物）的研究记录了早期关系对幼代的行为和生物系统的广泛调节功能。父母在儿童情绪调节发展中的重要性与该工作体系是一致的。此外，大致了解到并对儿童的监管需求做出适当反应的父母向该儿童传达的社交代理人可以被视为情绪调节的重要来源。

随着发展，前导执行（脑）功能（如行为和认知策略）越来越可用于调节或抑制情绪唤醒，兄弟姐妹和同龄人作为情绪体验的社会调节者发挥着重要作用。有迹象表明，在年轻的成年人中，某些认知调节策略（cognitive regu-latory strategies）可能是长期抑郁情绪的危险因素。

因此，任何情绪调节领域的功能障碍都可能在不同的发育阶段发生。失功能的发育时间、其程度或涉及的领域可能会影响后续情绪调节策略的获得。这方面的个体差异可以解释患有抑郁症风险的儿童的精神病学结果。

最后，要更好地理解情绪调节在抑郁症中的作用，就需要将生物学和社会科学以及依恋理论等发展理论观点结合起来。例如，母子依恋关系的各个方面被假定为与情绪体验有关的生物和行为系统的调节器，依恋理论被视为“情感调节”理论。因此，情绪失调作为儿童抑郁症的一个危险因素，可以作为概念化早发性情感障碍的综合理论建构。

社会应对资源的减少

应对资源与情绪体验的适应性调节有关。同样，社会资源的减少或不足可能在抑郁症的发作中起到一定的作用。

例如，父母帮助孩子调节邻里或学校环境中的消极情绪状态的一种方法是减少或控制不利的外部刺激和增加积极的社会互动。这种尝试将要求父母寻求除直系亲属以外的个人的支持和帮助。然而，正如有关精神病理学风险儿童文献所表明的那样，这些青少年家庭的一个特点是外部应对资源的减少。

长期趋势（Secular trends）或出生年代效应（birth cohort" effects）也可能反映出年轻一代可获得的应对资源减少的影响，这些趋势表明早期发病年龄和抑郁率增加有关。

除了基于社区和高危人群的成人样本数据外，最近出生的个体有早期抑郁和较高的抑郁率，在有抑郁风险的年龄较大的儿童和青少年中也发现了出生年代效应。

这种长期趋势被概念化为社会变化，包括生活压力增加的反映。然而，可能的是，社会资源的可利用性的减少，可以帮助人们缓冲生活压力的影响，而不是压力的增加源，这些可以解释近期抑郁症的长期趋势。